(Quelle: FlugundZeit)
Mittlerweile hat sich die Einschätzung von FlugundZeit im Update 1 zu diesem Crash als wahr erweisen: Das Intercom funktionierte nicht mehr, die Kommunikation in den hinteren Teil des Flugzeugs war somit unmöglich.
Keiner der drei Piloten im Airbus Cockpit sah die Dash-8. Selbst, als das Flugzeug zum Stillstand gekommen war, bemerkte die Cockpit-Besatzung noch kein Feuer. Die Flugbegleiter informierten die Piloten persönlich über Feuer aus der Kabine und erhielten die Anweisung, das Flugzeug zu evakuieren.
Die Evakuierung begann also mit den beiden vorderen Ausgängen (1 links und rechts), die dem Cockpit am nächsten lagen. Die nächsten beiden Notausgänge vor und hinter der Fläche (2 und 3 links und rechts) hatten Feuer vor der Tür. Nur der linke hinterste Ausgang (4 links) war noch zur Evakuierung möglich. Die Flugbegleiter öffneten – mangels funktionierender Kommunikation – ihren Notausgang auf eigene Faust.
Mit einer Widrigkeit sollten qualifizierte Piloten fertig werden. Leider gilt besonders in der Luftfahrt das auf FlugundZeit schon mehrfach zitierte Schweizer Käsemodell. Ein Beispiel dafür wäre etwa ein übermüdeter Pilot auf einem ihm nicht familiären Fluggerät, das technisch plötzlich einen Fehler aufweist.
Drei Widrigkeiten, mit deren einzelnem Auftreten man fertigwerden könnte. Bei der Summierung allerdings stehen die Chancen mehr als schlecht, dass es noch zu einem guten Ausgang kommt. Je mehr aufeinanderfolgende „löchrige“ Scheiben (Fehler, Widrigkeiten) ein Vorfall hat, umso geringer ist die Wahrscheinlichkeit einer guten Lösung. Erfahrungsgemäß stellt drei eine unsichtbare Grenze des Erfolges dar.
Q) RJJJ/QLRAS/IV/NBO/A/000/999/3533N13947E005A) RJTT B) 2312271500 C) 2402211500 E) REF AIP SUP 225/23 ITEM TWY:2,3,4,5,6,7,10,11,12,13,33,38,44,54 TWY-CL-LGT FOR M1,R1,W11(BTN W AND R1)-U/S TWY-CL-LGT FOR E10(BEHIND SPOT 53)-PARTLY U/S TWY-CL-LGT FOR D5-U/S TWY-CL-LGT FOR A(BTN W AND A2),A(INT OF W1),A1,A2(INT OF A),W1-PARTLY U/S TWY-CL-LGT FOR A16-U/S TWY-CL-LGT FOR K(BTN SPOT 304 AND C),R(INT OF K)-U/S TWY-CL-LGT FOR R(BTN K AND Y),R(INT OF Y)-PARTLY U/S STOP-BAR-LGT FOR C1 THRU C14-U/S TWY-CL-LGT FOR T12,T14,Q,Q1,Q2-U/S TAXIING-GUIDANCE-SIGN FOR T12,T14,Q,Q1,Q2-U/S TWY-CL-LGT FOR C(INT OF C3),C(INT OF C5)-PARTLY U/S TWY-CL-LGT FOR T(BTN T2 AND SPOT 909),T(INT OF T4),T(INT OF T6)-PARTLY U/S TWY-CL-LGT FOR C3(INT OF RWY 16L/34R)-PARTLY U/S RAPID EXIT TWY INDICATOR LGT FOR D5-U/S
Laut diesem NOTAM (früher: Notice to Airmen, heute Notice to Air Missions) waren zum Crashzeitpunkt etliche der Lichtsignale entlang der Taxiways inoperabel (unservicable U/S).
Wichtig für diesen Fall ist die nicht beleuchtete Stopbar (fettgedruckt im NOTAM)
Eine rot leuchtende Stopbar bedeutend ein unbedingtes STOP für alle Flugzeugführer selbst mit Freigabe. Zum Fortsetzen des Rollens müssen die Lichter vom Controller ausgeschaltet werden.
Allerdings ist ein NOTAM genau dazu da, den Flugzeugführer darauf aufmerksam zu machen, dass diese Hilfe fehlt. Das Käseloch hier war möglicherweise der Katastropheneinsatz der Dash-8, bei dem vieles schnell gehen sollte.
Haste makes Waste.
Eine weitere Frage bleibt, mit welchem und ob die Dash-8 mit einem Transponder ausgerüstet war. Sie ist auf Tracking Plattformen wie Flightradar24 nicht sichtbar.
Auf dem Runway Incursion Warnsystem des Flughafens war die Dash-8 wohl sichtbar. Aber der Lotse, der dazu bisher nicht verpflichtet war, hatte nicht hingesehen. Aufgrund des Unfalls wird dazu nun eine neue Lotsenposition eingerichtet.
Eine andere Sache, die man sich zur Vermeidung von künftigen Unfällen ansehen könnte: Flugzeuge sind von hinten und speziell von hinten oben nachts wenig sichtbar. Die meisten Lichter strahlen nach vorne (Lande-/Taxischeinwerfer) oder auf die Seite (rote, grüne Positionslichter). Das rotierende Beacon oben ist manchmal bei Verkehrsflugzeugen das am wenigsten sichtbare, weil es durch das Seitenleitwerk verdeckt sein kann, wenn man von hinten draufblickt.
Genau nach hinten leuchtet nur das weiße, eher unscheinbare Positionslicht. Die Beleuchtung der Touchdown Zone und die Centerline Lichter der Runway ist ebenfalls weiß und strahlt deutlich heller.
